Мантра „Укини и замени“ је ескалирала последњих недеља, иако је још увек нејасно како би, конкретно, могла да изгледа компонента „Замени“. Међутим, многи од тренутних предлога укључују, у најмању руку, неку врсту континуираног покрића која омогућава људима са хроничним здравственим стањима који су континуирано одржавали покриће да купују здравствено осигурање по стандардним ценама. На пример, Паул Риан'с А Беттер Ваи предлог и Тома Прајса Оснаживање пацијената први чин сваки би забранио осигуравачима да болеснијим пацијентима наплаћују више од стандардних премија на појединачном тржишту све док одржавају континуирану покривеност од пре него што су се разболели.
Такве одредбе су важне да би спречиле пацијенте да виде како њихове премије здравственог осигурања расту у небо након што се разболе, што би пре свега поништило сврху осигурања. Међутим, ове одредбе такође захтевају да осигуравачи продају полисе овим пацијентима по премијама за које знају да неће покрити њихове очекиване трошкове здравствене заштите, стварајући губитке за осигуравајућу компанију. Само по себи, ово би створило ситуацију у којој осигуравачи имају јак финансијски подстицај да избегну упис ових болеснијих пацијената.
Прилагођавање ризика се бори против дестимулација како би се обезбедило покриће за болесније пацијенте
Да би ублажили ове подстицаје за осигуравајуће компаније да избегавају болесније пацијенте, креатори политике ће морати да укључе програм прилагођавања ризика у све реформе замене које захтевају од осигуравача да издају осигурање сваком подносиоцу захтева (такође познато као гарантовано питање) и да поставе ограничења за прилагођавање премија на у потпуности одражава здравствено стање уписаног. Одредбе о континуираном покрићу су један пример таквих ограничења, али ће прилагођавање ризика бити неопходно за борбу против неповољне селекције у широком спектру потенцијалних реформи.
Програм прилагођавања ризика би извршио финансијске трансфере закулисних осигурања осигуравачима како би им се на адекватан начин надокнадило за упис ових болеснијих пацијената када им није дозвољено да наплаћују појединачне веће премије. Прилагођавање ризика биће неопходно за промовисање тржишта које добро функционише на коме се приватни осигуравачи такмиче на основу вредности коју испоручују, а не само избегавањем болеснијих пацијената.
На срећу, прилагођавање ризика је коришћено у многим контекстима, пружајући искуство из којег се може црпити у креирању такве политике. На пример, Закон о приступачној нези (АЦА) укључује програм прилагођавања ризика за полисе које се продају на реформисаним појединачним и малим групним тржиштима. Прилагођавање ризика се такође користи више од једне деценије за прилагођавање плаћања приватним осигуравачима који пружају покриће у програмима Медицаре Адвантаге и Медицаре Парт Д, као и у другим земљама као што су Немачка, Швајцарска и Холандија, које се такође ослањају на конкуренцију између приватне компаније да обезбеде здравствено осигурање многим својим грађанима.
Потреба за прилагођавањем ризика на појединачном тржишту је наглашена чињеницом да је АЦА-ин програм прилагођавања ризика пренео око 10 проценат укупних долара премије прикупљених од стране конкурентских осигуравача у 2014. и 2015. Међутим, АЦА-ин програм прилагођавања ризика је добио нешто критика , као што су притужбе да су планови недовољно надокнађени за здравије појединце и да је осигураватељима тешко управљати дугим временским кашњењем у доступности података, посебно за мање осигураваче.
Центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС), који управљају АЦА-овим програмом прилагођавања ризика, ангажовали су се у истраживања и домет ради евалуације и побољшања програма прилагођавања ризика. Овај рад је довео до неколико предстојећих промена у програму прилагођавања ризика које су финализоване у правилу за бенефиције и параметре плаћања за 2018. Ове промене — укључујући додавање информација о лековима на рецепт моделу прилагођавања ризика и укључивање програма реосигурања за учеснике са веома високим трошковима у програм прилагођавања ризика — имају за циљ да побољшају тачност трансфера међу осигуравачима. Иако још нисмо видели како ове модификације функционишу у пракси, будући програми прилагођавања ризика би требало да се ослањају на истраживање и јавну дискусију која је ушла у развој ових побољшања и да их угради у програм прилагођавања ризика који функционише у контексту реформисаног појединачног тржишта. .
На основу ових искустава, свака замена АЦА или реформа на појединачном тржишту требало би да користи систем прилагођавања ризика који:
Месечев календар октобар 2021
И свака замена или реформе би требало да:
Како изгледа прилагођавање ризика према АЦА?
Пре него што је АЦА ступио на снагу, политике продате на појединачном тржишту су углавном биле предмет државне регулативе и надзора. Већина држава наметнула је врло мало ограничења у погледу начина на који осигуравачи могу одредити премије и, као такви, осигуравачи би генерално одређивали премије да одражавају очекивану потрошњу појединца на здравствену заштиту. Као резултат тога, појединци са хроничним здравственим проблемима су се суочили са веома високим премијама ако , то је , осигуравач би им за почетак продао полису која покрива те услове.
АЦА је значајно променила регулацију здравственог осигурања на појединачним и тржиштима малих група почевши од 2014. Ова нова савезна правила укључују гарантовано издавање и прилагођене прописе о рејтингу заједнице, што значи да осигуравачи више не могу да ускраћују покриће нити да мењају премије у складу са здравственим статусом појединца. . Уместо тога, осигуравачи могу да прилагођавају премије само према старости уписника (у границама), географији, саставу породице и употреби дувана. Осигуравачи такође могу наплатити више за издашније планове.
Ови прописи су значајно побољшали доступност и приступачност полиса осигурања за болесније особе. Међутим, они су такође створили тржиште на коме приход од премије које осигуравач прикупи за датог уписаног више не одражава нужно стварни здравствени ризик те особе. Две особе које су истих година и живе у истом насељу наплаћују исту премију чак и ако једна има неколико скупих здравствених стања, а друга не. [и]
У одсуству било каквих других интервенција, осигуравач би вероватно изгубио новац на првом и остварио профит на другом, стварајући тако снажан подстицај да се избегне упис болесније особе. Без трансфера прилагођених ризику, ови исти прописи који имају за циљ да побољшају доступност производа здравственог осигурања за болесније појединце створили би тржиште на којем производ осигурања који се продаје управо тим људима не би био финансијски одржив јер осигуравачи не би могли да наплаћују премије довољно високе да покрију своје очекиване губитке. .
Да би ублажила ове забринутости, АЦА је укључила креирање програма прилагођавања ризика, при чему се уплате прикупљају од осигуравача који уписују здравије од просечних појединаца и дистрибуирају осигуравачима који уписују болеснике од просечних појединаца у свакој држави и на сваком тржишту (тј. наспрам мале групе). Циљ овог програма је да се осигураницима адекватно и правично надокнади здравствени ризик који уписују.
Да би то урадио, програм прилагођавања ризика користи предиктивни алгоритам који укључује информације о демографским и здравственим условима појединаца да би предвидео варијације у очекиваној потрошњи коју осигуравачима није дозвољено да користе за прилагођавање премија. Уплате се прикупљају од планова који уписују здравије од просечних појединаца и пребацују на планове који уписују болесније од просечних појединаца. За разлику од прилагођавања ризика у контексту Медицаре-а, исплате се у потпуности финансирају проценама других осигуравача на државном тржишту и не укључују никакво директно спољно финансирање. [ии]
Шта смо научили из прилагођавања ризика у оквиру АЦА?
Три кључне поуке се могу извући из нашег досадашњег искуства са прилагођавањем ризика у АЦА.
АЦА-ов програм прилагођавања ризика пренео је око 10 процената укупних долара премије прикупљених на појединачном тржишту кроз планове у 2014. и 2015. Ово сугерише да постоје значајне варијације у здравственом ризику на појединачном тржишту; ово можда и није изненађујуће, с обзиром на то да индивидуално тржиште служи као нека хватаљка за све, пружајући покривеност многим различитим типовима људи, у распону од здравих појединаца између послова до веома болесних појединаца који су раније били неосигурани или осигурани кроз групе високог ризика.
Величина трансфера између осигуравача такође наглашава да избор у конкурентске планове није случајан. Уместо тога, чини се да одређени осигуравачи или производи привлаче болесније појединце, док други привлаче здравије појединце. То би могло бити због фактора као што су шире мреже добављача и препознатљивост бренда који привлаче болесније појединце или циљани маркетинг који привлачи здравије појединце. Узето заједно, значајне варијације у здравственом ризику и неслучајни одабир у плановима које смо недавно видели на појединачном тржишту појачавају важност укључивања шеме прилагођавања ризика.
Свака опција замене која ограничава могућност осигуравача да прилагоде премије у складу са здравственим статусом уписаног треба да буде повезана са шемом прилагођавања ризика како би се осигурала праведна накнада.
Поред варијација у здравственом ризику које се види на појединачном тржишту, искуство из првих неколико година размене је показало да постоји значајна количина одлива на појединачном тржишту. На пример, просечна дужина уписа у Цоверед Цалифорниа је пријављено око две године .
Ова чињеница је релевантна за прилагођавање ризика јер су подаци о здравственом стању појединца неопходни да би се могли израчунати резултати ризика уписаних. Већина шема за прилагођавање ризика који се користе у другим контекстима (нпр. Медицаре) користе оно што се зове проспективни модел, где се овогодишње дијагнозе користе за предвиђање потрошње у наредној години. Међутим, на овим Медицаре тржиштима је много мањи одлив уписаних, што значи да су подаци из претходне године доступни за скоро све кориснике.
Прилагођавање ризика у оквиру АЦА, међутим, користило је истовремени модел, где се овогодишње дијагнозе користе за предвиђање овогодишње потрошње. Коришћење конкурентног модела је било неопходно за почетне године размене, јер није било података за коришћење из претходних година, међутим неки аналитичари су сугерисали да би програм можда могао бити пренет на потенцијални модел након неколико година стеченог искуства.
Конкурентни модели генерално имају већу тачност предвиђања, иако се генерално сматра да будући модели боље одражавају подстицаје за одабир са којима се осигуравач суочава када уписује појединца за наредну годину. Поред тога, конкурентни модели могу имати лошу страну пружања планова директнијим подстицајем да интензивирају своје кодирање како би повећали своје оцене ризика.
Међутим, тренутно не постоји централизовано прикупљање података о здравственом ризику уписаних међу осигуравачима на берзама. Дакле, велики промет на појединачном тржишту, како међу осигуравачима на тржишту, тако и на тржишту и ван њега у целини, сугерише да би могло бити неопходно да се истовремени модел користи на неодређено време.
Алтернативно, креатори политике могли би да спроведу централну колекцију медицинских дијагноза која би се кретала са уписницима у свим осигуравајућим установама. Ово би могло да омогући употребу проспективног модела заснованог на здравственим захтевима из претходне године без потребе да се искључе многи уписани који су променили осигураваче или планове у датој години. Међутим, такав напор би вероватно морао да прикупи податке изван само појединачног тржишта због значајног одлива уписаних на појединачним, спонзорисаним од послодаваца и Медицаид тржиштима. Због приватности пацијената и других забринутости, сумњамо да је такав подухват мало вероватан.
Висок промет на појединачном тржишту ће вероватно захтевати коришћење модела истовременог прилагођавања ризика на неодређено време.
Поред наметања гарантованог издавања и прилагођеног рејтинга заједнице, АЦА је такође стандардизовао производе осигурања који се продају на појединачним и малим групним тржиштима. Сви планови су потребни да покрију скуп основних здравствених бенефиција и то на унапред одређеним нивоима великодушности, познатим као метални нивои укључујући бронзу, сребро, злато и платину. Сваки од ових металних слојева представља све издашнији план—или већу актуарску вредност—што значи да план покрива већи проценат очекиване потрошње у распону од 60% за бронзане планове до 90% за платинасте планове.
Планом покривена (а не укупна) потрошња је оно што је релевантно у смислу планова адекватне компензације. Великодушнији планови осигурања обично привлаче болесније појединце — програм прилагођавања ризика директно узима у обзир овај ненасумични избор. Конкретно, АЦА-ов програм прилагођавања ризика редистрибуира средства између планова у различитим металним нивоима, како би премије одражавале разлике у великодушности накнада, а не разлике у здравственом ризику од тога ко бира више у односу на мање издашне планове. [иии]
Међутим, чак и након што се узме у обзир овај негативан одабир болеснијих појединаца у издашније планове, од ових планова се очекује да имају већу потрошњу покривену планом и зато што имају већу актуарску вредност (и стога по дефиницији покривају већи проценат очекиване потрошње) и такође зато што људи са издашнијим покрићем имају тенденцију да користе више здравствених услуга због нижих плаћања из џепа за негу.
Прилично надокнађивање издашнијих планова за ову већу очекивану потрошњу покривену планом је сложено. То је зато што израчунавање предвиђене обавезе плана није тако једноставно као једноставно множење укупне потрошње актуарском вредношћу плана, јер већина планова здравственог осигурања укључује одбитне износе. Ово ствара нелинеарну структуру поделе трошкова где уписани са нижом потрошњом плаћају много већи удео трошкова од уписаних са већом потрошњом. То значи да да бисте предвидели укупну потрошњу покривену планом, не можете једноставно предвидети укупну потрошњу, а затим је помножити актуарском вредношћу плана, јер ће место где појединац спада у расподелу потрошње утицати на предвиђену обавезу плана.
Прецизно прилагођавање очекиване обавезе плана да би се узела у обзир актуарска вредност плана на реформисаном појединачном тржишту без унапред специфицираних захтева о нивоу великодушности давања би се веома брзо искомпликовало. На пример, упркос чињеници да АЦА намеће веома висок ниво стандардизације производа, АЦА шема прилагођавања ризика заправо захтева петнаест различитих калибрација модела прилагођавања ризика да би се тачно предвидела обавеза плана за сваку комбинацију актуарске вредности (бронза, сребро, злато). , платинасте и катастрофалне) и старосне групе (одрасли, деца и бебе).
Слично томе, АЦА-ов програм прилагођавања ризика је олакшан чињеницом да су сви планови потребни да покрију исте основне здравствене бенефиције. Ако реформисано појединачно тржиште уместо тога омогући осигуравачима да одаберу које накнаде да покрију, била би неопходна прилагођавања како би се осигурало да се исплате прилагођене ризику врше само за накнаде које је план заиста покривао, што би било веома компликовано за имплементацију. Стандардизација производа осигурања такође олакшава конкуренцију омогућавајући потрошачима да лакше упоређују полисе, а такође може смањити способност осигуравача да сегментирају тржиште привлачењем корисника са одређеним профилом ризика. На пример, осигуравач би могао да покуша да одврати болесније уписане тако што не покрије одређене бенефиције, као што су лекови на рецепт или породиљска нега.
Предлози реформи би требало да стандардизују политике које се продају на појединачном тржишту, тако да планови здравственог осигурања морају да покривају минимални сет здравствених услуга и да се нуде на одређеним нивоима великодушности давања.
Како се АЦА-ов модел прилагођавања ризика може побољшати?
Досадашње искуство са АЦА-ом такође истиче два начина на која се прилагођавање ризика може побољшати, што реформатори треба да имају у виду.
Неки аналитичари су предложили да АЦА-ов програм прилагођавања ризика има тенденцију да недовољно компензује планове за здравије уписнике без хроничних стања и претерано надокнађује планове за болесније уписане који имају хронична обољења.
Ово је посебно важно због чињенице да Велика већина уписаних на индивидуалном тржишту данас заправо немају никаква хронична стања који утичу на њихов резултат прилагођавања ризика; ови уписани су прилагођени само узрасту и полу.
До данас, АЦА-ов програм прилагођавања ризика се ослањао само на дијагнозе забележене у медицинским тврдњама појединца у истој календарској години. Односно, осигуравач појединца неће примити исплату прилагођену ризику за ту особу за дато хронично здравствено стање осим ако он или она нису видели пружаоца услуга у тој години који је исправно кодирао то стање у својим здравственим захтевима.
У Правило бенефиција и параметара плаћања 2018 , ЦМС је завршио прописе након дуге расправе о побољшањима програма прилагођавања ризика. Једна од главних предстојећих промена је укључивање информација о здравственом статусу из тврдњи о лековима на рецепт почевши од 2018. То јест, ако уписани узима лек који се издаје на рецепт који снажно указује да има хронично здравствено стање (нпр. инсулин за дијабетес, антиретровирусне лекове за ХИВ /АИДС), тада би тај уписани добио прилагођавање у вези са стањем чак и ако нема дијагнозу уписану у својим медицинским тврдњама у тој години.
Предности коришћења тврдњи о лековима на рецепт у програму за прилагођавање ризика укључују смањење ослањања на лекаре и друге пружаоце услуга у прикупљању дијагнозе пацијената у њиховим медицинским тврдњама сваке године, помажући да се разликује озбиљност код пацијената у оквиру стања и пружање благовременог приступа података.
Потенцијални недостаци укључују забринутост у вези са лековима који се издају на рецепт који нису посебно повезани са једним стањем (због вишеструких индикација на или ван етикете) и потенцијални подстицај за прекомерно преписивање.
Информације о лековима који се издају на рецепт се већ неколико година успешно користе за потребе прилагођавања ризика у међународном контексту. Међутим, међународне разлике (као што су обрасци употребе ван етикете) сугеришу да ће бити потребна текућа истраживања како би се проценио утицај укључивања информација о лековима на рецепт на побољшање тачности прилагођавања ризика у САД. Међутим, неопходно ослањање на истовремене податке у току године сугерише да ће укључивање ограничених информација о лековима који се издају на рецепт помоћи да се побољша прилагођавање ризика и тачност плаћања.
прва ракета у свемир
Тврдње о лековима на рецепт за одабрану групу лекова који снажно предвиђају присуство једног здравственог стања требало би да буду укључене у прилагођавање ризика.
Неки појединци имају изузетно високе медицинске трошкове, који углавном нису адекватно надокнађени чак ни уз прилагођавање ризика. Ова обавеза може бити посебно проблематична за мале осигураваче, који можда немају довољно велики број уписаних на које би распоредили такав ризик. Чак и са најбољим алгоритмима за прилагођавање података и ризика, веома је тешко предвидети који ће уписани имати изузетно високе трошкове.
Један од начина да се реши ово питање је да се укључи шема реосигурања у контекст програма прилагођавања ризика, при чему се планови надокнађују за део штета које сваки уписани има преко датог — обично веома високог — прага. Ово ограничава одговорност плана и генерално побољшава перформансе модела прилагођавања ризика.
АЦА је укључила прелазни програм реосигурања за прве три године размене (2014. до 2016.). Овај програм је обезбедио планове са издашним покрићем реосигурања (са прагом од 45.000 долара у 2014. и 2015.) и финансиран је проценама свих осигуравача, укључујући производе самоосигурања и друге планове засноване на послодавцима. Дакле, АЦА-ов програм реосигурања није само заштитио планове од захтева високих трошкова, већ је и субвенционисао премије на појединачном тржишту.
Прекид овог прелазног програма реосигурања повећава потенцијалну одговорност плана за уписане високе трошкове. Уз ограничену политичку изводљивост текућег програма реосигурања финансираног из иностранства, Правило бенефиција и параметара плаћања 2018 позвао на стварање шеме реосигурања која би била укључена у програм прилагођавања ризика. Овај програм реосигурања би покрио 60 процената трошкова за уписника чија потраживања премашују милион долара у датој години и финансира се повлачењем средстава из плаћања у програм прилагођавања ризика, у свим државама. Овај веома висок праг ће вероватно бити релевантан само за неколицину уписаних; међутим, то ће пружити помоћ за осигураваче који случајно упишу ових неколико појединаца.
Потенцијалне користи укључују побољшање функционисања алгоритма прилагођавања ризика и смањење значајне обавезе плана. Потенцијални недостаци укључују ограничавајуће подстицаје плана за управљање трошковима за уписнике са изузетно високим трошковима и изопачене подстицаје за неке провајдере да користе веома високе накнаде, иако одржавање неког процента обавезе плана изнад прага реосигурања може помоћи у ублажавању ових забринутости.
Реосигурање за подносиоце захтева за високе трошкове требало би да буде укључено у прилагођавање ризика. Екстерно финансиран програм реосигурања би вероватно резултирао издашнијом заштитом осигуравача и смањењем премија на појединачном тржишту у целини. Међутим, ако је екстерно финансирање неизводљиво, реосигурање се може финансирати у оквиру програма прилагођавања ризика. Ако се користи веома висок праг реосигурања, вероватно ће бити неопходно удруживање између држава с обзиром на то колико би мало појединаца вероватно достигло такав праг.
Закључак
Било који предлози здравствене реформе који укључују одредбе о континуираном покрићу или друга ограничења у погледу могућности осигуравача да прилагоде премије у складу са здравственим статусом уписаног захтеваће прилагођавање ризика тако да осигуравачи буду праведно надокнађени за здравствени ризик који уписују. Недавна искуства АЦА даље сугеришу да је прилагођавање ризика посебно важно за индивидуално тржиште због значајних варијација у здравственом ризику и неслучајног одабира у плановима.
Да би се омогућило добро функционисање индивидуалног тржишта здравственог осигурања, стога ће бити неопходан снажан систем прилагођавања ризика и креатори политике треба да стандардизују производе који се продају на овом тржишту. Поред тога, модели прилагођавања ризика треба да укључе информације из одабраних потраживања за лекове који се издају на рецепт и да укључују скупи програм реосигурања.
[и] Под претпоставком да купују исти план уз исти ниво великодушности. Они потенцијално могу плаћати различите премије из свог џепа ако имају различите нивое прихода или породичне структуре и примају различите нивое федералних субвенција. Међутим, укупна премија коју је прикупио осигуравач би и даље била иста ако је великодушност давања иста.
[ии] Програми Медицаре Адвантаге и Медицаре Парт Д повећавају или смањују уплате од савезне владе плановима здравственог осигурања како би одражавали здравствени ризик који они уписују. Ово се разликује од програма прилагођавања ризика укљученог у Закон о приступачној нези, где се новац преноси преко осигуравача директно на начин са нултом сумом.
[иии] Катастрофални планови су искључени из ове прерасподеле.